Opvragen basisgegevens ziekenhuisdossier Home Kopie medisch ziekenhuisdossier Opvragen basisgegevens ziekenhuisdossier Huidige:Aanvraagformulier basisgegevens ziekenhuisdossier volgens versnelde procedure Aanvraagformulier basisgegevens ziekenhuisdossier volgens versnelde procedure Verzoek kopie medisch ziekenhuisdossier (versnelde procedure) Het formulier kon niet worden verzonden, probeer het opnieuw. Achternaam en evt. geboortenaam patiënt Voorletter(s) Geboortedatum Selecteer dag 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Selecteer maand januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december Selecteer jaar 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 Straatnaam Huisnummer (Optioneel) Postcode Woonplaats Mobiel telefoonnummer aanvrager Dit mobiele telefoonnummer is nodig om de code te sturen ter beveiliging van de te verzenden mail met gegevens. E-mailadres aanvrager Geef hier aan van welke periode vanaf 1 maart 2018 u de gegevens wilt ontvangen Geef aan vanaf wanneer u de gegevens wilt ontvangen en eventueel tot wanneer. Van welke ziekenhuislocatie(s) wilt u de gegevens ontvangen? (Optioneel) Ziekenhuislocatie Bethesda (Hoogeveen) Ziekenhuislocatie Scheper (Emmen) Ziekenhuislocatie Refaja (Stadskanaal) Waarom wilt u een kopie van uw ziekenhuisdossier ontvangen? Second opinion Ander ziekenhuis/instelling Letselschade of juridisch advies Inzicht in het eigen dossier voor privé-gebruik Voeg hier een kopie toe van uw geldig legitimatiebewijs (jpg, jpeg, png, pdf) Upload bestand We zijn verplicht uw identiteit vast te stellen. Dit doen wij door een kopie van uw ID te vragen (paspoort, identiteitsbewijs of rijbewijs). Voorkom misbruik van uw kopie-ID! *TIP* Hoe maakt u een veilige kopie van uw ID? Dat kan met de KopieID-app. Bekijk de uitleg van de Rijksoverheid. Indien deze aanvraag wordt gedaan door iemand anders dan de patiënt zelf, dan dient hier ook een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de aanvrager te worden toegevoegd. (Optioneel) (jpg, jpeg, png, pdf) Upload bestand *TIP* Hoe maakt u een veilige kopie van uw ID? Dat kan met de KopieID-app. Bekijk de uitleg van de Rijksoverheid. Voeg hier een kopie toe van een machtiging/rechterlijke beschikking (indien van toepassing) (Optioneel) (jpg, jpeg, png, pdf) Upload bestand Ik (patiënt/aanvrager) ben op de hoogte van de voorwaarden voor het opvragen van het medisch ziekenhuisdossier, zoals vermeld op deze website. Lees de algemene voorwaarden × Het afhandelen van uw aanvraag neemt enige tijd in beslag. Wij willen u dan ook adviseren hier rekening mee te houden bij het maken van een afspraak voor bijvoorbeeld een second opinion. Een volledige en correcte aanvraag via de versnelde procedure wordt door ons binnen drie werkdagen afgehandeld. Vanzelfsprekend proberen wij uw aanvraag zo snel mogelijk af te handelen. Er zijn een aantal uitzonderingssituaties, waardoor het mogelijk langer duurt dan de maximale termijn van drie werkdagen. U wordt dan door ons geïnformeerd. Anti-spam (Optioneel) Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht. Verzenden Terug naar boven
