Opvragen radiologiebeelden Home Kopie medisch ziekenhuisdossier Opvragen radiologiebeelden Huidige:Formulier opvragen radiologiebeelden Formulier opvragen radiologiebeelden Verzoek kopie radiologiebeelden Het formulier kon niet worden verzonden, probeer het opnieuw. Achternaam en evt. meisjesnaam patiënt Voorletter(s) Geboortedatum Selecteer dag 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Selecteer maand januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december Selecteer jaar 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 Straatnaam Huisnummer (Optioneel) Postcode Woonplaats Mobiel telefoonnummer aanvrager Machtiging/rechterlijke beschikking (indien van toepassing) (Optioneel) Upload bestand E-mailadres aanvrager Hoe wilt u de kopie van de radiologiebeelden ontvangen? Per mail, met een beveiligde link (06 nummer verplicht)** Per post, een brief met een beveiligde link (06 nummer verplicht)** Radiologiebeelden mogen met mijn toestemming naar de volgende instelling (dit gaat op een veilige manier, zie twiin.nl). Vermeld a.u.b. hieronder de naam van de instantie, adres en afdeling: Van welk specialisme wilt u uw radiologiebeelden ontvangen / moeten deze worden doorgestuurd? Alle Anders, namelijk: (typ hieronder a.u.b. in) Van welke behandelperiode wilt u uw radiologiebeelden ontvangen? Geef aan vanaf wanneer u de gegevens wilt ontvangen en eventueel tot wanneer. **Een mobiel nummer is noodzakelijk, u ontvangt een code voor het ontgrendelen van de gegevens Voeg hier een kopie toe van uw geldig legitimatiebewijs Upload bestand Vanwege de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) zijn wij verplicht uw identificatiegegevens bij u op te vragen. Dat kan met een kopie van uw geldige legitimatiebewijs. *TIP* Hoe maakt u een veilige kopie van uw ID? Dat kan met de KopieID-app. Bekijk de uitleg van de Rijksoverheid. Kopie geldig legitimatiebewijs (andere aanvrager dan patiënt) (Optioneel) Upload bestand Indien deze aanvraag wordt gedaan door iemand anders dan de patiënt zelf, dan dient hier ook een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de aanvrager te worden toegevoegd. *TIP* Hoe maakt u een veilige kopie van uw ID? Dat kan met de KopieID-app. Bekijk de uitleg van de Rijksoverheid. Anti-spam (Optioneel) Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht. Verzenden Terug naar boven
