Incidenten en calamiteiten
De zorg blijft mensenwerk. Meestal gaat dat goed, maar soms gaat het (bijna) mis. Door oog te hebben voor (bijna-)incidenten, deze te analyseren en op basis daarvan de zorg te verbeteren, voorkomt Treant dat een soortgelijk incident nog een keer gebeurt en krijgen we bestaande risico’s beter in beeld. Op deze manier geven we inhoud aan het continu verbeteren en zorgen we voor optimale kwaliteit van zorg voor onze cliënten en patiënten.
Om systematisch veiligheid te managen is inzicht noodzakelijk. De (bijna-)incidenten worden daarom gemeld en geregistreerd in een digitaal meldsysteem. De meldingen worden vervolgens goed onderzocht om de onderliggende oorzaken vast te stellen. Dit inzicht geeft handvatten voor preventie of nieuwe risico’s en geeft richting aan de PDCA-cyclus van de afdelingen, locaties en Treant als geheel. Het belangrijkste doel is om te leren van (bijna-)incidenten en situaties, waardoor we de best mogelijke zorg aan patiënten kunnen verlenen. Binnen Treant is in een procedure beschreven op welke wijze het melden en analyseren van (bijna-)incidenten plaatsvindt. Belangrijk aspect hierbij is dat meldingsgegevens alleen geanonimiseerd gebruikt kunnen worden. Dit in verband met o.a. de bescherming van de privacy van de patiënt, maar ook die van onze medewerkers.
Leren van (bijna-)incidenten
(Bijna-)incidenten worden gemeld
Incidenten worden door alle medewerkers van Treant gemeld in een digitaal systeem. Al deze meldingen worden door de betrokken afdelingen gezien, geanalyseerd en afgehandeld. Waar nodig zetten de afdelingen of locaties verbeteracties in gang.
Commissies leren ook van incidentmeldingen
Daarnaast wordt er ook door centrale kwaliteitscommissies naar de meldingen gekeken. om organisatie-brede trends en rode draden te herkennen. Deze commissies van Treant houden zich met een bepaald onderwerp bezig, bijv. ‘vallen’, ‘medicatie’, enz. Zij kijken dan naar alle meldingen die passen bij hun onderwerp. Als opvalt dat op meer plekken hetzelfde gemeld wordt, voeren zij verbeteringen voor de hele organisatie uit.
Onderstaande tabel geeft een overzicht van het aantal (bijna-)incidenten, de meest voorkomende meldcategorieën en het aantal verbeteracties die genomen zijn in 2024.
| Aantal (bijna-)incidenten: | |
| Aantal gemelde bijna-incidenten | 2214 |
| Aantal gemelde incidenten | 8537 |
| Aantal gemelde gevaarlijke situaties | 408 |
| Aantal meldingen bij grootste meldcategorieën: | |
| Care: | |
| - Vallen | 3876 |
| - Medicatie | 2384 |
| Cure: | |
| - Communicatie en informatie | 805 |
| - Medicatie | 621 |
| Verbeteracties: | |
| Vanuit het VIM-team is er een verbeteractie uitgezet | 1519 |
| Er is nu geen extra verbeteractie nodig, maar het VIM-team houdt in de gaten of meer soortgelijke meldingen komen (trend) | 4904 |
| Er is geen extra verbeteractie nodig | 4694 |
Wat zijn (bijna-)incidenten en gevaarlijke situaties?
Van bijna-incidenten leren we veel. De zorgvrager heeft geen last gehad omdat we de situatie hebben verbeterd voordat het de zorgvrager heeft bereikt. Dit is dus een mooie kans om te leren en verbeteren zonder dat het negatieve gevolgen heeft gehad voor de zorgvrager.
Bij incidenten heeft de situatie wel (nadelige) gevolgen gehad voor de zorgvrager. We registreren ook gevaarlijke situaties binnen Treant. Deze situaties brengen mogelijk risico’s met zich mee, maar hierbij zijn geen zorgvragers betrokken geweest.
Soms zijn de gevolgen van een incident zo ernstig dat we spreken van een calamiteit. Een calamiteit kan gezien worden als de meest ernstige vorm van een incident. Een calamiteit is een incident waarbij de kwaliteit van de zorg in het geding is en er sprake is van ernstige schade voor de patiënt/cliënt. Voor het intern onderzoek naar calamiteiten bestaat er binnen Treant een aparte interne procedure.
